Possibilités de consommation chez le sujet malade

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Le lait et les produits laitiers continuent d'être consommés par le sujet malade. Ils trouvent au cours de certaines affections une place particulière. Deux types de situations où l'administration de laitages est susceptible de donner lieu à des difficultés sont la diarrhée infectieuse et la malnutrition grave, affections qui souvent se renforcent mutuellement.

Importance du yaourt et des laits fermentés au cours des infections digestives

Diverses raisons expliquent l'efficacité du yaourt et des laits fermentés au cours des infections digestives. L'importance préventive de l'acidité pour sauvegarder l'hygiène a déjà été évoquée. L'effet curatif du yaourt sur des infections digestives bactériennes a été démontré pour différents germes, chez l'animal comme chez l'être humain. Les entérites à Salmonella ou Shigella semblent plus rapidement amendées chez les enfants nourris au yaourt que chez les enfants recevant du lait. L'administration de ferments (Lactobacillus) améliore très sensiblement l'état de patients souffrant d'infections récurrentes à Clostridium avec diarrhée sanglante rebelles aux traitements médicamenteux. La présence d'acide lactique explique en partie cette action inhibitrice sur le développement de certaines souches bactériennes, notamment pathogènes. D'autres substances produites en quantités nettement plus faibles (en particulier peroxyde d'hydrogène, probiotiques et antibiotiques) jouent aussi un rôle protecteur vis-à-vis de la croissance des bactéries pathogènes.

Emploi du lait en situation de malnutrition grave

Raisons d'être et modalités d'emploi du lait. Le kwashiorkor de l'enfance s'accompagne d'une atteinte souvent grave de la muqueuse intestinale et, de ce fait, d'une diminution prononcée des activités enzymatiques des cellules de la paroi intestinale (disaccharidases) (Rosenberg et Schrimshaw, 1972;

Viteri et Schneider, 1974; Gendrel et al., 1984; Brasseur, 1986). Bien qu'à cet âge on s'attende à trouver encore une activité lactasique, celle-ci a de fait disparu, et sans doute définitivement. Les formes plus atténuées de malnutrition protéinoénergétique entraînent ou accompagnent toujours un certain degré de lésion de la muqueuse digestive.

Malnutrition et infection allant souvent de pair, il n'est pas facile d'identifier la part exacte des différents mécanismes qui enclenchent et entretiennent le cercle vicieux infection-malabsorption-malnutrition (Gershwin, Beach et Hurley, 1985; Chandra, 1988; O' Keefe et al., 1991). Dans les cas où les atteintes intestinales morphologiques et fonctionnelles sont installées, voire irréversibles, la place du lait et des produits laitiers doit être définie. Un débat de fond oppose les théoriciens, réticents à proposer du lactose chez les sujets diarrhéiques et lactase-déficients, aux cliniciens qui, sur le terrain, obtiennent avec le lait ou ses dérivés des succès indéniables dans le traitement d'enfants gravement carencés. La question est parfois posée en d'autres termes: «Faut-il soigner la diarrhée ou l'enfant?». Sans aucun doute, l'éviction du lactose du régime d'un enfant atteint de malnutrition réduit la fréquence et le volume de ses selles, mais n'accélère en rien sa guérison. De nombreuses études ont, en effet, apporté la preuve que le lait entier, demi-écrémé ou écrémé est utile dans le traitement diététique de la malnutrition grave, même si une malabsorption du lactose est mise en évidence. De fait, les autres nutriments, notamment azotés et lipidiques, continuent d'être absorbés normalement.

On dispose de peu d'études effectuées chez des enfants intolérants au lactose moins sévèrement carencés. Au Bangladesh, un mélange de caséine et d'huile enrichi en glucose ou en lactose a été donné en supplément aux différents repas pendant une douzaine de jours à des enfants en apparente bonne santé présentant un poids allant, selon l'âge, de 74 à 108 pour cent de la médiane de référence NCHS (Brown, 1981). On a observé des gains de poids comparables pour les deux régimes supplémentés ainsi que des pertes fécales peu augmentées avec le lactose, les régimes étant bien acceptés et tolérés. Il a donc été conclu que le lait en petite quantité réparti dans les principaux repas habituels est bien toléré chez les jeunes enfants lactose intolérants; toutefois, celui-ci ne doit pas constituer la seule source d'énergie. En outre, le lait doit être introduit très progressivement et le volume des selles doit être contrôlé pour s'assurer que le supplément est bien absorbé (une excrétion fécale trop importante traduirait des pertes énergétiques élevées).

La question de savoir si, chez l'enfant en bonne santé apparente, le multiparasitisme interfère ou non avec l'utilisation du lactose a, jusqu'à présent' reçu des réponses contradictoires comme le témoignent les efforts de plusierus équipes de chercheurs (Brasseur, 1986; Gendrel et al., 1990). Chez l'enfant souffrant de malnutrition grave, l'activité lactasique intestinale est effondrée, et ne se rétablit pas après récupération nutritionnelle (Vis, Yourassowksy et Van der Borght, 1975). La diarrhée par elle-même semble aussi entraîner une diminution des disaccharidases intestinales (Lifshitz et Nichols, 1990) L'absorption du lactose est réduite par des infestations telles que celles provoquées par des Ascaris ou des Giardia. Ces recherches prouvent l'intérêt que l'on porte à 1 `étude de l'absorption du lactose chez des enfants souffrant de malnutrition et/ou diarrhéiques.

A titre d'exemple, le tableau 70 illustre comment insérer le lait dans un régime complet destiné à réalimenter des enfants atteints de malnutrition protéine-énergétique grave. La réalimentation de l'enfant sévèrement malnutri est appelée alimentation thérapeutique. Elle ne peut être réalisée que sous surveillance médicale. Elle se fait progressivement pour aboutir en quelques jours à un régime à haute densité énergétique. La présentation détaillée de ce processus dépasse le cadre de cet ouvrage et a fait l'objet de publications spécialisées.

Certains auteurs suggèrent de proposer au jeune enfant un supplément de 25 ml/kg/jour de lait entier ou d'un produit équivalent non lactosé, constitué de caséine, d'huile végétale et de glucose ou saccharose (tableau 71). L'emploi de lait fermenté permet d'abaisser son contenu en lactose de moitié, ce qui contribue à une meilleure tolérance chez les enfants souffrant de diarrhée et de malnutrition (Dewit et. al., 1987).

TABLEAU 70 Exemple de réalimentation d'un enfant de 10 kg souffrant de malnutrition protéino-énergétique grave

• (a) Part (%) de l'apport du lait dans l'apport nutritionnel.
• (b) Répartition (% ) de l'énergie entre nutriments énergétiques.

En outre, on a constaté chez des enfants malnutris une bonne tolérance au yaourt (conservé en poudre) par rapport au lait (Gendrel et al., 1990). Il a été signalé, toutefois, que si cette poudre se conserve de nombreux mois à des températures intérieures à 20 °C en boîtes scellées' elle ne reste pas consommable lorsqu'elle est conservée à des températures plus élevées. Ces impératifs de conservation empêchent l'usage à grande échelle de ces produits.

Si les avantages nutritionnels du lait sont clairs, il ne faut pas pour autant oublier certaines de ses lacunes qui sont d'autant plus manifestes que 1e lait est utilisé comme aliment exclusif pour réalimenter des sujets gravement carencés. Le cas des déficits en cuivre démasqués chez des enfants chiliens en phase de récupération nutritionnelle et alimentés au seul lait entier l'illustre clairement (Cordano, Baerth et Graham, 1964).

TABLE 71 Exemple de solution de gavage artisanale utilisée dans les pays en développement pour réalimenter les enfants atteints de malnutrition protéino-énergétique (pour 100 ml)

En situation de carence protéinoénergétique (donc en macronutriments), il existe toujours des déficits en micronutriments (minéraux, vitamines, oligo-éléments). Selon les régions du monde et en fonction du contexte socio-économique local, on observera des carences en un ou plusieurs nutriments, notamment en vitamine A, en fer, en iode, en zinc et en vitamine D. Ces insuffisances doivent être connues de manière à donner aux problèmes nutritionnels particuliers à chaque région une solution adaptée et efficace. En d'autres termes, si le lait (entier) assure une bonne couverture protéique et énergétique, l'apport en nutriments mineurs mais toujours aussi essentiels est aléatoire.

Réponses aux tenants de l'éviction du lactose. La question de l'inclusion de quantités importantes de poudre de lait provenant des excédents de production des pays occidentaux dans des programmes d'aide alimentaire destinés aux jeunes enfants a fait l'objet de vifs débats. Certains se sont posés la question de leur adaptation vis-à-vis de populations qui, pour la plupart, sont intolérantes au lactose. Selon Scrimshaw et Murray ( 1988), ces programmes n'ont pas occasionné de problèmes majeurs chez leurs bénéficiaires. Pour ces auteurs, «il est scientifiquement injustifié et socialement irresponsable de suggérer que le lait et les produits laitiers ne sont pas appropriés à des sujets qui digèrent mal le lactose». L'argument principal utilisé est que <<le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et les organisations non gouvernnementales (ONG) ont distribué des quantités énormes de lait en poudre au cours de ces quarante dernières années sans problèmes d'acceptabilité à long terme. Bien au contraire, la contribution potentielle des produits laitiers à l'apport alimentaire en protéines, riboflavine et calcium en font des produits nutritionnellement précieux». Dans le cas de la récupération nutritionnelle des enfants carencés, ces auteurs affirment que l'utilisation de lait ne doit pas être découragée tant qu'il constitue la source la meilleure et la moins chère de protéines de haute qualité, à l'exception des cas de diarrhées sévères. En effet, les tests d'intolérance sont mesurés après une ingestion unique et importante de lactose. Toutefois, lorsque la consommation de lait est répartie en plusieurs fois au cours de la journée, de façon progressive et régulière, on note une bien meilleure tolérance chez les sujets intolérants lors du test de provocation.

Si l'on doit néammoins tenir compte de l'intolérance au lactose, la plupart des auteurs recommandent l'emploi d'un lait appauvri en lactose afin d'éviter une diarrhée inutile par malabsorption des glucides. La réduction de la charge en lactose du lait est coûteuse lorsqu'on tente de l'obtenir par des procédés industriels (addition de ß-galactosidase). Des moyens plus simples, parfois rudimentaires, permettent d'atteindre ce même but (lait acidifié et caillé).

Le lait et le yaourt dans les régimes alimentaires

La grande variété des produits laitiers permet l'intégration de ceux-ci dans la majorité des régimes alimentaires conditionnés par différentes pathologies. Les régimes les plus souvent prescrits - régime pauvre en sel, régime amaigrissant, régime pauvre en résidus régime pauvre en cholestérol s'accommodent très bien de produits laitiers judicieusement choisis. Ainsi, pour un régime pauvre en sel (mais pas pour un régime désodé strict), on peut maintenir lait et yaourt, mais il faudra proscrire les fromages à pâte molle ou dure; de même, des produits écrémés peuvent faire partie d'un régime amaigrissant ou pauvre en cholestérol. Ces questions dépassent le cadre de cette publication, mais sont traitées dans les manuels de diététique.

Problèmes d'intégration des produits laitiers dans l'alimentation habituelle

Il existe un certain nombre de situations où la consommation de lait humain et/ou animal peut s'avérer défavorable et même dangereuse. Ces cas dus à des causes assez variées sont quantitativement plutôt rares. Les situations à risque vital sont surtout le propre de l'enfant alors que, chez l'adulte, les troubles se présentent d'ordinaire de manière beaucoup plus insidieuse et chronique

Problèmes particuliers du nourrisson et du jeune enfant

Quelques maladies métaboliques rares' congénitales' s'accompagnent d'une intolérance assez caractéristique (mais pas toujours spécifique) au lait. Par contre, un nombre apparemment élevé et sans doute croissant de nourrissons manifestent une allergisation vis-à-vis des protéines lactées animales. On réserve actuellement le terme d'intolérance aux affections causées par un déficit enzymatique affectant la digestion des glucides, alors que le terme d'allergie est utilisé pour définir les manifestations causées par un dérèglement immunitaire.

Maladies lices à la consommation' du lactose. L'absence d'enzymes liées à l'hydrolyse du lactose et au métabolisme des produits de cette hydrolyse conduit à des maladies congénitales. Deux d'entre elles, l'alactasie congénitale (maladie très rare) et le déficit en transporteur glucose-galactose, se manifestent par une diarrhée grave qui entraîne rapidement la déshydratation puis la dénutrition et le décès. La troisième (galactosémie congénitale) correspond à l'absence d'une enzyme assurant dans le foie la conversion du galactose en glucose. Elle se traduit par un ictère et une cirrhose qui conduit rapidement au décès. Quand les nourrissons sont atteints de l'une de ces trois maladies, il faut bannir le lactose de leur alimentation.

L'hypolactasie transitoire est due à la diminution de l'activité lactasique qui a pour cause la déterioration des villosités et de la bordure en brosse de l'intestin par suite d'une infection digestive; tant que les cellules de la muqueuse intestinale ne sont pas réparées, le lactose sera mal toléré.

Maladies liées à la teneur lipidique du lait. Un nombre croissant d'affections métaboliques mettant en cause une incapacité à métaboliser certains acides gras sont décrites dans la littérature médicale récente. Leur fréquence est faible, mais souvent leur traitement diététique n'autorise pas la consommation de lait humain ou animal.

Maladies lices à la teneur protéique du lait.

Aminoacidapathies. Plusieurs maladies par déficit enzymatique se caractérisent par l'incapacité de métaboliser l'un ou l'autre des acides aminés (la phénylcétonurie en est l'exemple le plus connu). Dans ces situations, l'acide aminé ou certains dérivés anormaux peuvent s'accumuler et présenter un caractère toxique pour l'organisme. L'allaitement maternel et plus généralement toute consommation de protéines lactées animales sont souvent contreindiqués (Bahna et Heiner, 1980; Brostoff et Challacombe, 1984; Chiaramonte, Schneider et Lifshitz, 1988; Chandra, 1988; Scriver et al., 1989).

Allergie aux protéines du lait de vache. Une frange de la population est, semble-t-il, génétiquement prédisposée aux manifestations allergiques (sujets dits à «tendance atopique»). Dans les pays d'Europe ou d'Amérique du Nord, le pourcentage estimé s'élève à quelques pourcents de la population infantile (de 1 à 4 selon Kjellman, 1988). Ces sujets sont enclins à l'allergisation aux protéines animales, notamment la ß-lactoglobuline bovine, mais aussi caprine, par exemple. Les caséines et l'a-lactalbumine présentent aussi des caractères allergéniques, mais sans doute moindres. Les processus industriels de transformation alimentaire pourraient exacerber le caractère immunogène et sensibilisant de certaines protéines lactées. Le lait humain, par contre, semble bien être, dans cette problématique immunologique, l'aliment le plus neutre.

Outre une prédisposition primitive d'ordre génétique (et donc à caractère familial) vis-à-vis de l'allergie (souvent définie par le terme «atopique» une allergisation peut aussi survenir secondairement. Suite à un épisode de gastro-entérite infectieuse (diarrhée épidémique à rotavirus, par exemple), la muqueuse intestinale peut se trouver abîmée. Les lésions augmentent la perméabilité digestive et favorisent la pénétration de (fragments de) protéines intactes, lactées notamment (Jalone et al., 1991). Une allergie aux protéines du lait de vache faisant suite à une infection intestinale n'est pas une complication rare de l'épisode gastro-entéritique. Elle se manifeste alors par l'impossibilité de réintroduire le lait au décours de la maladie diarrhéique. On a souvent tendance à attribuer ces difficultés diététiques à une intolérance transitoire au lactose sur hypolactasie post-infectieuse (voir plus haut). Des analyses de laboratoire (IgE, RAST, IgG spécifiques) permettent de faire la part des choses entre une allergie aux protéines et une intolérance au disaccharide.

Risque de rachitisme hypovitaminique. Les laits animaux sont pauvres en vitamine D. En outre, la teneur en phosphates de la plupart des laits animaux consommés en nutrition humaine est élevée. La charge de phosphates et l'incapacité de fixer le calcium sur l'os en l'absence de vitamine D favorisent une fuite phosphocalcique rénale parfois énorme. La conjonction d'un apport vitaminique adéquat (400 UI de vitamine D2) et de minéraux (calcium et phosphore) en proportions équilibrées (rapport 1,5 à 2:1 ) rétablit la situation (Goel et Arneil, 1985).

Affections liées à la consommation excessive de lait et /ou de dérivés lactés. Une consommation exagérée de lait et de produits lactés (yaourts, fromages blancs, petits suisses), courante dans les pays industrialisés, provoque surtout chez les jeunes nourrissons une surcharge azotée rénale, détectable par un taux d'urée plasmatique élevé, et se traduit parfois par des distorsions très marquées de l'aminogramme plasmatique (augmentation notable du taux de phénylalanine). Toutefois, les répercussions de ces anomalies en termes de santé restent jusqu'à présent mal connues.

Problèmes de l'adulte

Les risques potentiels d'une consommation importante de lait et de produits laitiers se situent, chez l'adulte, à quatre niveaux:

• hypolactasie et malabsorption calcique menant entre autres à l'ostéoporose du vieillard;
• excès de lipides saturés et maladies vasculaires occlusives;
• excès de sodium et hypertension artérielle;
• risque accru de cataracte.

L'existence de ces affections a été mise en évidence par des études épidémiologiques menées essentiellement dans les pays industrialisés. Ces affections ne correspondent pas à un risque important dans les pays en développement, car elles adviennent à un âge avancé ou en cas de consommation importante de produits laitiers, conditions qui, dans ces cas, ne sont pas rassemblées. En ce qui concerne les trois premières les facteurs de possibles dérèglements des métabolismes impliqués ont été cités dans les chapitres précédents. On évoquera ci-après le rôle du lait et des produits laitiers dans un risque accru de cataracte.

Le lactose est source de galactose, qui entre pour une faible part dans les galactolipides de structure et dont le reste est converti par le foie en glucose. Cette réaction réversible et un apport massif de lactose alimentaire générateur de galactose permettraient la transformation d'une faible quantité de ce galactose en galacticol. Cette substance accumulée dans le cristallin pourrait favoriser la survenue de cataractes. Cette éventualité reste au rang des hypothèses. La consommation de produits laitiers coïncide avec une incidence élevée de cataracte parmi les personnes âgées. Le lait et le yaourt tiendraient à cet égard la même place.

Risques de maladie infectieuse inhérents à la consommation de lait

Le lait n'est pas une sécrétion entièrement stérile, quelle que soit l'espèce considérée. La tétée constitue sans doute au plan bactériologique le moyen le plus hygiénique de prendre du lait: les microbes potentiellement présents n'ont pas le temps de proliférer. Seule l'infection de la glande mammaire (mammite, le plus souvent à Staphylocoque doré) représente une situation à risque de charge microbienne majeure.

TABLEAU 72 Micro-organismes plus particulièrement retrouvés dans le lait cru

Source : Alais, 1984.

Dès que le lait est stocké, le risque de prolifération microbienne augmente et ce d'autant plus qu'une contamination peut survenir au cours d'un processus industriel long et complexe. Dans certaines circonstances (fabrication de yaourts et de fromages), le développement contrôlé de souches bactériennes spécifiques fait partie du procédé de fabrication. Un dérapage et une pullulation de souches pathogènes est possible dans ces circonstances et un contrôle bactériologique est requis. Enfin, certains agents infectieux sont plus particuliers à certaines espèces animales (tuberculose bovine, fièvre de Malte ou brucellose) et une surveillance vétérinaire du cheptel laitier est indispensable parce qu'elle seule permet une garantie de qualité microbiologique (tableau 72).

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